중증질환자 산정특례 제도는 치료비 부담이 큰 중증 질환에 대해 건강보험 본인부담률을 대폭 낮춰주는 제도입니다. 특히 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환 등은 장기간 치료와 고액 의료비가 발생하기 때문에 경제적 부담이 상당한데요. 이 제도를 통해 보험급여 항목에 한해 본인부담률을 5%로 낮출 수 있습니다.
이번 글에서는 중증질환자 산정특례 제도의 개념부터 대상 질환별 질병코드(KCD 기준), 신청 방법, 적용 기간, 주의사항까지 알려드릴게요.
목차
1. 중증질환자 산정특례 제도란?
중증질환자 산정특례 제도는 고액의 치료비가 발생하는 질환에 대해 건강보험 본인부담률을 5% 수준으로 낮춰주는 제도입니다.
일반적으로 외래는 30~60%, 입원은 20%의 본인부담률이 적용되지만, 암을 예로 들면 산정특례 등록이 완료되면 해당 질환과 직접 관련된 보험급여 진료에 한해 5%만 부담하면 됩니다. 또한 관련 합병증 진료에도 혜택을 받을 수 있습니다.
단, 비급여 항목은 제외되며, 반드시 등록 절차를 거쳐야 적용됩니다.
질환별 산정특례제도 혜택 정리
| 구분 | 본인부담률 | 적용기간 |
|---|---|---|
| 암 | 5% | 5년 |
| 희귀질환·중증난치질환 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년(V810 연간60일) |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일 (입원) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일 (입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
2. 대상 질환 및 질병코드 정리 (KCD 기준)
중증질환자 산정특례는 한국표준질병사인분류(KCD) 질병코드를 기준으로 적용됩니다. 주요 대상 질환과 코드 범위는 다음과 같습니다.
① 암 (악성 신생물)
- C00~C97 : 악성 신생물(모든 암)
- D00~D09 : 제자리암 -*단, 조직검사 등 확정 진단 필요
- D32~D33 : 일부 양성 종양(중추신경계 등) -*수술·방사선치료 등 중증 치료가 필요한 경우 적용 가능
- D37~D48 : 행동양식 불명 또는 미상의 신생물- *조직학적으로 악성 가능성이 배제되지 않은 종양
위암(C16), 폐암(C34), 유방암(C50), 대장암(C18~C20), 간암(C22), 백혈병(C91~C95) 등 포함
이렇듯 D코드의 경우 모든 질병이 산정특례를 받는것은 아닙니다.
산정특례는
① 질병코드 + ② 임상 중증도 기준 + ③ 공단 심사 승인
이 세 가지가 모두 충족되어야 합니다.
② 심장질환
- I20~I25 : 허혈성 심장질환 (예: I21 급성 심근경색)
- I50 : 심부전
- I34~I37 : 심장판막질환
③ 뇌혈관질환
- I60~I69 : 뇌혈관질환
- I60 : 지주막하출혈
- I61 : 뇌내출혈
- I63 : 뇌경색
④ 희귀질환 및 중증난치질환
- G12.2 : 근위축성 측삭경화증(루게릭병)
- G71 : 근이영양증
- K50 : 크론병
- K51 : 궤양성 대장염
- 기타 건강보험공단 지정 희귀질환 코드
⑤ 기타 중증 질환
- T20~T31 : 중증 화상
- S06 : 외상성 뇌손상
- A15~A19 : 결핵
- F00~F03 : 중증 치매
정확한 적용 여부는 진단 코드와 임상 기준을 함께 충족해야 합니다.
3. 본인부담 5% 혜택 구조
예를 들어 암 수술비가 1,000만원(보험급여 기준)이라면, 일반 본인부담 20% 적용 시 200만원 부담이 발생합니다. 하지만 산정특례 적용 시 5%만 부담하므로 50만원으로 줄어듭니다.
다만 다음은 제외됩니다.
- 상급병실료 차액
- 선택진료 외 비급여 항목
- 해당 질환과 무관한 진료
4. 신청 방법 및 절차
- 의료기관에서 확진 진단
- 담당 의사가 산정특례 등록 신청서 작성
- 건강보험공단 접수
- 승인 후 적용
대부분 병원 원무과에서 접수를 지원합니다.
5. 적용 기간과 재등록 기준
- 암(C00~C97): 확진일로부터 5년
- 희귀질환: 지속 치료 시 연장 가능
- 심장·뇌혈관 질환: 수술 후 일정 기간
5년이 지나 만료가 되면 산정특례 적용은 자동으로 종료됩니다.
종료 후 잔존암, 전이암이 있거나 재발이 확인되는 경우 또는 수술, 항암, 호르몬(갑상선암 제외), 방사선 치료나 항암제를 계속하여 복용 중인 경우 다시 등록신청을 하여 추가 5년간 산정특례 적용을 받으실 수 있습니다.
6. 적용 범위와 주의사항
산정특례는 반드시 ‘진단 확정’ 이후 신청해야 하며, 신청 지연 시 일부 기간은 소급 적용이 제한될 수 있습니다.
또한 동일 코드라도 중증 기준을 충족하지 않으면 적용되지 않을 수 있습니다.
아닙니다. 질병코드가 해당 범위(C00~C97, F00~F03, T20~T31 등)에 포함되더라도 자동 적용되지 않습니다. 임상 기준(중증도 등)을 충족해야 하고, 의료기관을 통해 등록 신청 후 건강보험공단 승인 절차를 거쳐야 적용됩니다.
해당 질환과 직접 관련된 보험급여 진료라면 외래도 5% 적용이 가능합니다. 다만 비급여(상급병실료, 일부 신약, 선택 비급여 등)는 산정특례 적용 대상이 아닙니다.
보통 확진일로부터 30일 이내 신청하면 확진일 기준 소급 적용을 받을 수 있습니다. 30일이 지나면 신청일 기준으로 적용이 시작됩니다. 또한 산정특례는 건강보험공단에 등록되는 정보라서 전국 어느 병원에서 동일 질환으로 진료를 받더라도 혜택이 유지됩니다.
암은 C00~C97(악성 신생물) 범위가 기본 적용 대상입니다. 중증치매는 F00~F03, 중증화상은 T20~T31 범위 중에서도 ‘중증 기준’을 충족해야 적용됩니다. 진단명만으로는 제외될 수 있어 병원 안내(원무과/주치의 확인)가 중요합니다.
산정특례는 소득 기준이 없습니다. 적용 후 실제 본인이 낸 비용(예: 5%)에 대해 실손보험 청구는 가능하지만, 보장 범위는 보험 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 또한 적용기간이 끝나면 자동 갱신이 아닌 재심사 절차가 필요한 경우가 많습니다.
8. 중증질환자 산정특례 혜택 핵심 요약
- 건강보험 급여 항목에 대해 본인부담 5% 적용
- 수술·항암·입원 등 고액 치료비 부담 완화
- 소득 기준 없이 신청 가능
- 전국 의료기관 동일 혜택 유지
- 암(C00~C97), 뇌혈관질환(I60~I69), 심장질환(I20~I25 등)
- 희귀질환·중증난치질환, 중증 화상(T20~T31), 중증 치매(F00~F03)
- 해당 질환과 직접 관련된 보험급여 진료
- 비급여 진료,상급병실료 차액 ,미용·선택 치료등은 제외
지금까지 중증질환자 산정특례 제도에 관한 내용을 다루어 보았습니다. 해당 질환 진단을 받았다면 질병코드를 확인하고 산정특례 등록 여부를 반드시 점검해보시기 바랍니다. 치료비 부담을 줄이는 것은 장기 치료의 지속성을 높이는 이유가 됩니다.
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